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事業の概要(連合会ガイド)

保険者の共同目的達成のため、以下の事業を行っています。



<目次>


1.診療(調剤)報酬等の審査・支払


2.保険者事務の共同処理



(1)保険者事務電算共同処理



(2)第三者行為求償事務共同処理事業



(3)保険者間調整業務



(4)共同印刷・共同斡旋業務


3.介護保険関係業務



(1)介護給付費等に係る審査・支払



(2)介護サービス苦情相談


4.障害介護給付費等の審査・支払


5.保健事業関係業務



(1)特定健康診査・特定保健指導に関する事業



(2)国保データベース(KDB)システムを活用した保健事業支援



(3)国保・後期高齢者ヘルスサポート事業



(4)健康測定機器・健康教育教材の貸出


6.出産育児一時金等支払業務


7.保険料の特別徴収に係る経由事務


8.地域医療推進共同事業


9.各種協議会事務局業務


10.各種研修会等の開催


11.保険者の事業運営に資する事業


12.広報事業



<PDF版はこちらから>



高知県国保連合会ガイド(令和4年3月).pdf



<主な事業内容>
1.診療(調剤)報酬等の審査・支払
 本会では、保険者(34市町村・医師国保組合・後期高齢者医療広域連合)から委託を受け、保険医療機関等から提出される医科および歯科の診療報酬や調剤報酬、柔道整復師による施術料等の審査を行っています。
 診療報酬とは保険診療の対価のことで、本会では診療報酬のうち、被保険者が医療機関等の窓口で支払った一部負担金を除く額について、保険者への請求と保険医療機関等への支払いを行っています。

診療報酬審査委員会
 国保(後期高齢者医療)診療報酬審査委員会(以下「審査委員会」)は、診療報酬明細書(レセプト)の審査を行うため、国民健康保険法第87条、高齢者の医療の確保に関する法律第126条に基づき、本会に設置されています。



2.保険者事務の共同処理
 保険者に共通する業務を本会で一元的に共同処理することにより、保険者事務の軽減や効率化を図るとともに、健全な事業運営を支援するため、共同処理事業を行っています。


(1)保険者事務電算共同処理

 被保険者の異動情報やレセプトデータなどを用いた保険者における事務を一元的に電算処理しています。オンラインで各保険者から提出された国保被保険者の異動情報をレセプトデータと照合し、各種帳票として電子情報化したうえで保険者に提供しています。



(2)第三者行為求償事務共同処理事業

 交通事故などでケガをし、被保険者が医療機関等で治療を受けたときの治療費については、その原因が本人以外の第三者(事故等の相手方)にある場合は、第三者に損害賠償の責任が生じます。そのため、被保険者が、国保や後期高齢者医療を使用して治療を受けたり、介護保険を使用して介護保険サービスを受けた場合、国保・後期・介護の保険者は、第三者に対して保険給付分の損害賠償請求を行い、回収することが必要となります。
 本会では、「国民健康保険法第64条第1項」、「高齢者の医療の確保に関する法律58条第1項」、「介護保険法第21条第3項」の規定に基づき、被保険者が第三者に対して有する損害賠償請求権を※代位取得した保険者から委託を受け、損害賠償求償事務を行っています。
※代位取得とは、被保険者が第三者に対して有する損害賠償請求権のうち、保険者が支払った保険給付分の請求権を被保険者の代わりに保険者が取得すること。





(3)保険者間調整業務

 被保険者資格喪失後の受診で発生する医療費等の返還金について、保険者・被保険者及び医療機関等の事務処理負担の軽減を図るため、医療機関等を経由せず、新旧の保険者間の調整業務を行っています。





(4)共同印刷・共同斡旋業務

 保険者で使用する各種証や書籍等について、本会で取りまとめて一括で作成・購入することで、単価を抑え、さらに県内における取り扱いの統一を図っています。


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3.介護保険関係業務

(1)介護給付費等に係る審査・支払

 介護保険法第179条第1項1号及び2号に基づき、保険者(高知県内30市町村等)から委託を受けて、介護給付費等に係る審査・支払業務を行っています。
 指定サービス事業者や介護保険施設等から受け付けた、介護給付費等の請求書等について、「介護給付費等審査委員会(介護保険法第179条)」による審査を行い、保険者への請求額や事業者への支払額を決定し、請求・支払事務を行っています。





(2)介護サービス苦情相談

 介護保険法第176条第1項第3号に基づき、居宅サービス事業者や介護保険施設等が提供するサービスについて、利用者等からの苦情や相談等を受け付けています。苦情申立書の提出があった場合は、要件に応じて事実関係を調査し、事業者に指導や助言を行っています。


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4.障害介護給付費等の審査・支払
 本会では、市町村からの委託により、障害福祉サービス事業所等から請求される障害者総合支援法等関係の審査・支払業務を行っています。

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5.保健事業関係業務

(1)特定健康診査・特定保健指導に関する事業

 本会では、医療保険者に義務付けられている40歳以上の被保険者・被扶養者を対象としたメタボリックシンドローム(内臓脂肪型症候群)に着目した健診(特定健康診査)と、その結果に応じた保健指導(特定保健指導)について、国保保険者や後期高齢者医療広域連合から委託を受け、特定健康診査および特定保健指導の費用決済業務の代行のほか、受診券や利用券の発行、健診結果等のデータ管理、特定保健指導の対象者抽出等の保険者支援を「特定健診等データ管理システム」を活用して行っています。





(2)国保データベース(KDB)システムを活用した保健事業支援

 国保データベース(KDB)システムとは、国保連合会が各種業務を通じて管理する「医療」「健診・保健指導」「介護」等の各種データを利活用し、全国・保険者・地域別等の統計情報や同規模保険者との比較、地域の健康課題、個人の健康状態に関する情報等を把握することができるシステムです。
 本会では、保険者における被保険者の健康づくりや医療費・介護給付費の適正化に向けた保健事業の効果的・効率的な実施の支援のため、KDBシステムの活用をサポートしています。





(3)国保・後期高齢者ヘルスサポート事業

 保険者がデータ分析に基づき実施する保健事業が、PDCAサイクルに沿って効果的・効率的に展開できるよう、本会に「保健事業支援・評価委員会」を設置し、データヘルス計画策定等への助言や保健事業に対する評価、担当者への研修、KDBシステム等を活用した情報提供等を行っています。



(4)健康測定機器・健康教育教材の貸出

 国保被保険者等への健康づくり啓発の一環として、各保険者等が実施している健康まつりや各種健康教室、特定健診等受診勧奨などでご活用いただくため、健康測定機器や健康教育教材の貸出事業を行っています。


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6.出産育児一時金等支払業務
 被保険者等が医療機関等の窓口で支払う出産費用の経済的負担の軽減を目的として、保険者が医療機関に出産費用を直接支払う制度が、平成21年10月から始まりました。
 本会では、保険者の委託を受けて、病院・診療所・助産施設等から請求された国保被保険者の出産費用支払業務を行っています。

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7.保険料の特別徴収に係る経由事務
 介護保険料・国民健康保険料(税)・後期高齢者医療保険料の年金からの特別徴収について、本会および国保中央会は、市町村と年金保険者間の経由機関としての役割を担い、情報の授受を行っています。

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8.地域医療推進共同事業

(1)医師国保対策および地域医療確保対策事業

 国保直営診療施設等への医師の斡旋や定着に向けた働きかけを行っています。
 また、国保地域医療推進協議会との共催で、高知県国保地域医療学会を毎年開催するなど、地域医療の確保・充実に向けて取り組んでいます。



高知県国保地域医療学会

 地域保険としての国民健康保険の理念に則り、国民健康保険関係者が一堂に参集して、地域医療実践の方途を探求し、相互に研鑚を図ることを目的とした学会を開催しています。



(2)高知県地域医療診療施設等勤務医師修学資金貸与事業

 国公立大学医学部を卒業後、高知県内の国保直営診療施設等の医療に進んで従事しようとする気概と情熱に富んだ学生に対して、修学資金を貸与しています。
 医師免許取得後、2年間の臨床研修を経たのち、義務年限(貸与を受けた期間の1.5倍に相当する期間)終了まで、市町村職員として地域医療診療施設等で地域医療に従事することにより、貸与金の返済は免除されます。
 
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9.各種協議会事務局業務
 保険者等の円滑な事業運営に資するため、下記の各種協議会の事務局を本会に設置しています。

高知県保険者協議会
 高知県内の医療保険者が問題意識を共有し、保健事業を連携・協力して実施することで、被保険者の健康保持・増進を図るとともに、高知県医療計画及び高知県医療費適正化計画の策定または変更にあたっての意見提出等や実施への協力等、保険者の円滑な事業運営に資することを目的とした協議会です。本会は事務局として、医療保険制度の枠組みを超えた医療費分析、特定健診等の円滑な実施に向けた支援等を行っています。

高知県国保地域医療推進協議会
 高知県内の国保直営診療施設や市町村立診療所、へき地診療所設置市町村の市町村長および関係職員が、地域医療(健康増進、疾病予防、診断治療、後療法及び更生指導までを含む。)の強化推進を図るため、一体となって研究・協議を行い、地域住民の組織や関係機関等と緊密な連携を図りつつ、地域包括医療・ケアの実践活動を積極的に推進し、地域住民の一貫した健康保持増進に寄与することを目的とする協議会です。高知県国保地域医療学会や各種研修会などを開催しています。

高知県国民健康保険事務担当職員協議会
 高知県内の市町村国保保険者と高知県医師国保組合において国保に係る事務を担当する職員が、国保事業の健全な運営と発展のため、密接な連携を保って相互に研修協議するとともに、関係団体との連絡調整を図り、国保被保険者の福祉の向上に資することを目的とした協議会です。国保制度の改善や国保事業の健全化に向けた各種事業を行っています。

高知県在宅保健活動者なでしこの会
 在宅保健活動者(保健師・看護師・助産師・歯科衛生士・栄養士・理学療法士等)の専門知識や経験を活用して、健康劇や健康講座、居住する各地域における特定健診・特定保健指導受診勧奨事業や乳がん予防啓発事業等の健康づくり支援事業を行っています。市町村保健事業の重要性を認識し、当該事業への支援等を通じて、在宅保健活動者が地域住民の保健と福祉の向上に寄与できるよう、本会に事務局を設置し支援を行っています。
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10.各種研修会等の開催
 国保・後期・介護の保険者の職員や市町村保健師等を対象に、職務遂行上必要な知識や技術等を習得するための各種研修事業を実施しています。主な研修事業は下記のとおりです。

国民健康保険及び後期高齢者医療事務担当職員新任者研修会
 ※高知県と共同開催

国民健康保険及び後期高齢者医療事務担当職員研修会
 ※高知県と共同開催

国民健康保険運営協議会委員研修会
 ※高知県と共同開催

高知県都市国保主管課長・係長研究協議会

特定健康診査等事務担当新任者研修会

介護保険担当者説明会

障害者総合支援給付担当者説明会

第三者行為求償事務、保健事業などの研修会

KDBシステムなどの各システムの操作研修会

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11.保険者の事業運営に資する事業
国保制度改善強化・財政安定化対策事業
 関係地方自治体と協力し、国保制度の改善強化・財政運営健全化・国保事業安定化の推進に向け、要請行動等を展開しています。

保険料(税)算定マニュアル
 市町村保険者において国保料(税)の試算ができるシステムです。国保料(税)の適正な算定を支援することにより、国保財政の安定化をめざすもので、国保中央会が厚生労働省とともに開発しました。本会ではこのシステムを使って、県内市町村保険者の保険料(税)の適正賦課にかかる試算作業の支援を行っています。

レセプト点検共同事業
 高知県国民健康保険運営方針に基づき、国民健康保険の給付の適正化に資することを目的として、レセプト点検業務を共同事業として行っています。

国保連合会表彰
 高知県における国保事業の推進発展に貢献し、その功績が顕著な方への表彰を行っています。

国保保健賞の授与
 保健衛生を著しく向上させ、国保事業の健全な運営・発展に寄与した団体や個人への表彰を行っています。

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12.広報事業
機関誌「TOSA国保だより」の発行
 国保・介護保険制度の動向や県内市町村の保健活動などをはじめとした情報を掲載しています。保険者のほか、関係団体にも幅広く送付しています。

ホームページによる情報発信
 国保・介護保険者・保険医療機関等に向けた情報を開示し、情報発信を行っています。
ホームページアドレスは、http://www.kochi-kokuhoren.or.jpです。

国保新聞
 国保中央会が発行する「国保新聞」の購読の取りまとめや発送業務を行っています。
 また、本会の広報担当者が通信員となり、県内における国保・介護や保健事業などの医療保険関係についての情報を発信しています。

国保のしおり・被保険者証更新ポスター作成
 国保保険者の代表者で構成する広報委員会を開催し、掲載内容を協議決定のうえ、国保のしくみなどを掲載した被保険者向けの冊子(国保のしおり)や被保険者証更新周知用ポスターの作成を行っています。

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