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求償事務に係る各種様式のダウンロード





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第三者行為求償事務の手引き


◇第三者行為求償事務の手引き.pdf New!


◇第三者行為求償事務の手引き(介護保険).pdf New!

第三者行為求償事務使用様式集(国保)


◇損害賠償請求事務委託書.xls


◇第三者行為による傷病届.xls


◇念書.pdf


◇確約書.pdf


◇第三者行為調査表(被保険者用).xls


◇第三者行為調査表(第三者用).xls


◇事故発生状況報告書(被保険者・第三者兼用).pdf


◇人身事故証明書入手不能理由書.pdf


※「人身事故証明書入手不能理由書」ついては、必ず両面印刷での使用をお願いいたします。

第三者行為求償事務使用様式集(後期高齢者)


※傷病届・念書・確約書については、後期高齢者医療用の様式ですが、その他の帳表等については、国保の使用様式と同じものです。


◇第三者行為による傷病届.xls


◇念書.pdf


◇確約書.pdf


◇第三者行為調査表(被保険者用).xls


◇第三者行為調査表(第三者用).xls


◇事故発生状況報告書(被保険者・第三者兼用).pdf


◇人身事故証明書入手不能理由書.pdf


※「人身事故証明書入手不能理由書」ついては、必ず両面印刷での使用をお願いいたします。

第三者行為求償事務使用様式集(介護保険)


◇損害賠償請求事務委託書.doc


◇第三者行為による介護給付届.doc


◇念書.pdf


◇確約書.pdf


◇事故発生状況報告書.xls

※第三者行為求償事務に関するお問い合わせは、保険者支援課求償係(088-820-8421)までお願いいたします。





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